鄂州市科技中介服务机构备案

申 请 表

单位名称（盖章）：

联 系 人：

联系电话：

填写日期：

基本情况
单位名称
统一社会信用代码
注册资本
单位地址
单位性质	□企业 □事业单位 □民办非企 □科技社团
服务类别	□科技项目服务机构 (知识产权服务机构

□科技咨询服务机构 □检验检测认证服务机构

□综合科技服务机构 □其他科技服务机构
经营场所面积	平方米	成立时间
单位

负责人	姓名
联系电话
具体

联系人	姓名
职务
电话
人员情况	总人数	硕士及以上	人	高级职称	人
人	大学本科	人	中级职称	人
大专	人	技术经纪人	人
上年度财务情况	主营业务收入（万元）	其中科技服务业务收入

（万元）
上年度服务鄂州企业情况	科技中介服务项目签约数量（项）	实际成交数量（项）	实际成交额（万元）
信息公开意愿	公开联系人和联系方式	(是 (否
公开人员情况和服务企业情况	(是 (否
公开服务内容和收费标准	(是 (否
具备执业资格人员情况
姓名	职称	资格证书类型	资格证书编号	备注
单位运营情况及服务能力：单位基础条件、团队专业化水平和核心优势、规范化管理程度、服务保障条件、资源整合能力及效果（500字以内）。

申请单位承诺

我单位提供的备案材料，真实有效，并对材料的真实性承担法律责任。若存在弄虚作假行为，我单位愿承担一切法律责任。

法定代表人（签名）： 单位（盖章）：

年 月 日

需附件材料：1.营业执照、法人代表身份证复印件；
2.场地使用证明；
3.从业人员名册，相应执业资格证书；
4.服务项目及收费标准明细清单；
5.其他相关材料。